“阿姨，今天你的血压是148/94，请按时把药吃上，如果有啥不舒服的随时来找我，或者给我打电话。”11月1日，家庭医生团队护士芦美英一边给胡明珍检查身体，一边叮嘱她按时吃药。

　　今年70岁的胡明珍因符合年龄65岁以上并患有高血压的条件，被伊宁市边合区社区卫生服务中心列为重点人群，并与其签订了家庭医生协议。社区的家庭医生服务团队会定时上门开展健康随访和健康宣传工作。身体不适的时候，她也可以随时联系家庭医生。

　　“有时候我们不开药，也到家庭医生那里测量血压。现在国家政策好，我自己能去就去，自己不能去，就麻烦他们上门服务。”胡明珍对设立家庭医生这项政策非常满意。

　　家庭医生签约服务是以家庭医生服务团队为核心，通过签约的方式，建立稳定互信的协议服务关系。与家庭医生签约后，居民可以体验多种需求导向的个人健康档案管理服务、便捷预约转诊等，长期享受个体化、持续性、多级医院协同的医疗服务，针对一些行动不便的人群，家庭医生还会定期开展上门服务。

　　81岁的孙殿福老人和83岁的老伴都患有高血压和糖尿病，老伴还因骨折出门不便，他们被伊宁市边合区社区卫生服务中心列为了重点人群中的红色人群，家庭医生团队每周要对他们进行3次随访，包含了电话随访、面对面随访和入户随访等。

　　“上次全民健康体检就是在家检查的，做的心电图、B超、抽血，家庭医生上门来，这样很方便。”孙殿福说。

　　开展定期随访、跟踪患者病情，为患者提供个人健康管理计划、运动以及饮食指导，可以在源头上改善甚至遏制患者的病情。目前，伊宁市边合区社区卫生服务中心包括12个卫生服务站共有医护人员160余人，服务着辖区152238人，其中重点人群42197人。

　　“我们对老年人、高血压、糖尿病还有一些重症的、结核的重点人群实行100%签约服务，并把重点人群分成红色、黄色、绿色三色分别管理。”伊宁市边境经济合作区社区卫生服务中心主任高红玉介绍，“由于服务人口比较多，我们成立了87个家庭医生服务团队。现在医生比较紧缺，我们按照2000人一名家庭医生，保证我们的重点人群都能享受上家庭医生签约服务。”

　　为了让广大群众拥有更好的健康保障，近年来，伊宁市还通过专家与分院组建家庭医生签约专家团队、医共体总院组织专科医生以“1+N”的形式包联家庭医生团队、推行个性化签约，不断扩大服务人群、统筹优质资源，全面推行医疗共享等方式，不断完善家庭医生签约服务建设，优化服务内容。目前，全市家庭医生签约488045人。

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