近年来，贵溪市依托全省基层卫生健康综合试验区建设有利契机，探索“四融”工作法，深入推进“两慢病”改革，把慢性病患者留在家门口服务，切实提高群众就医获得感和满意度。

　　服务融合，实现诊疗流程一体化

　　“自从有了这个慢性病管理中心，看病真的更方便了。我们老人家看门诊、做检查全都一站式解决了，再也不用来回跑了！”近日，在贵溪市总医院塘湾分院慢性病管理中心，来自高坂村的李大爷看完病说道。李大爷今年76 岁，患有高血压、糖尿病，需要每月复查配药，让他高兴的是塘湾分院改造建设的慢性病管理中心。

　　2023年，贵溪市坚持以高血压、糖尿病全周期健康管理为突破口，以建设慢性病管理中心和规范“两慢病”路径化管理为导向，抓好“诊前、诊中、诊后”的三个环节，提供“筛查—评估—干预—治疗—康复”一站式服务，不断提升慢性病诊疗管理的效率和真实性，实现医防有效融合。即：诊前候诊宣教，健康信息采集，护士通过一体机监测健康指标，收集相关信息到电子档案系统；诊中路径管理，慢性病辅助决策，医生对患者进行评估分析，进行分类健康指导和干预；诊后服务跟踪，健康综合评估，家庭医生团队整理健康管理资料，特别加强对异常值患者的随访工作，落实闭环管理。自慢性病管理中心设立以来，患者就诊、检查、配药、评估、随访、宣教都可在慢性病一体化门诊一站式完成，不再像以往需要在不同科室、不同楼层之间来回奔波，节省了不少时间，提高了患者就医获得感、满意度。

　　队伍融合，实现团队专家多元化

　　“我患高血压多年了，以前看病要到市人民医院找专家定期复诊，现在家门口的卫生院有专家定期下来坐诊，再也不用坐班车到市里去复诊，对我们老年人来说真的方便多了！”日前，张大爷在贵溪市总医院金屯分院就诊时感叹道。

　　为全面提升基层医疗机构服务水平和服务能力，全面推进医防融合和分级诊疗，贵溪市充分发挥医共体作用，以“双下沉、双提升”为抓手，大力推进全专融合家庭医生团队服务模式，即：由总院下沉“1名高血压病专家+1名糖尿病专家+1名临床药师+1名专科护士”组成的专家团队，由基层医疗机构组建“1名签约医生+1名乡镇（社区）医师+1名乡镇（社区）护士+1名村（居）委会联络员”组成的签约271个团队，通过提供灵活性、多样性、连续性和协同性的特色诊疗服务，助推分级诊疗落细落实。

　　信息融合，实现健康数据共享化

　　“原来慢病患者来院就诊如果不备齐以往的检验检查结果，我们很难通过一次就诊来综合分析预判病情及预后，现在通过这个AI小程序，我不仅能在平台上查找患者在县域范围内的诊疗情况，AI还会提示我规范管理慢病患者的路径，这样可以节约至少一半的时间看病。”贵溪市总医院金屯分院主治医师陈芬介绍。

　　据悉，贵溪市依托智慧医疗信息平台，开展基层远程会诊、影像、心电等服务，实现“乡检查、县诊断”，让居民在“家门口”即可享受优质医疗服务。同时，引入“AI慢病管理系统”，深入融合基层HIS系统和基本公共卫生系统、居民电子健康档案系统，通过“人+机器”的人机耦合方式，辅助医生对慢病患者进行全周期管理。由AI完成80%日常管理工作，如慢病筛查、自动评估分级、健康宣教等，并协助医生完成20%的重点人群管理，如急症管理、专科检查诊断评估、并发症诊治等，实现患者服务“加量”、医生工作“减负”。

　　绩效融合，实现考核激励差异化

　　在贵溪市总医院花园分院，该院负责人方卫勇介绍：“自国家开展基本公共卫生服务工作以来，以前一直存在公卫临床是两家，工作脱节严重的情况。自从医共体建设出台了慢性病管理考核工作方案，细化了临床医师和公卫医师各自的职责，医院真正实现了临床公卫相结合，慢性病患者来院就诊同时对其进行慢性病管理服务，为居民提供了更优质高效全面的医疗卫生服务。”

　　据悉，贵溪市充分发挥考评激励指挥棒作用，将“两慢病”全周期健康管理纳入绩效评价，出台慢性病管理考核工作方案，将慢性病患者的管理率、控制满意率、并发症发生率、致残及致死率、患者满意度等纳入考核管理模块，将大数据测算的分值和基层慢性病绩效评价管理挂钩，将考核结果与工作人员绩效挂钩，以绩效融合助推“两慢病”改革提质增效，激发医务人员积极性，保障分级诊疗落地、落实、落深、落细。

　　据介绍，2023年，贵溪市基层医疗机构规范管理高血压患者2.3万人，规范管理率达77.54 %；规范管理2型糖尿病患者6794人，规范管理率达79%；血压、血糖控制率分别为62.31%、64.29%。“两慢病”患者基层就诊率达72.53%，基层门急诊服务人次增幅6.59%，比县级医院高出2.57%，出院人次增幅35.78%，比县级医院高21.47%，二级医院向基层医疗机构转诊9694人次，较上年度增加12.06%，有效落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗机制。